De uitdagende weg tussen doel en uitvoering

Beleid wordt niet meer achter het bureau gemaakt, maar in samenspraak met belanghebbenden zoals inwoners, organisaties, instellingen en andere gemeenten en overheden. Dit geldt ook voor de opgaven en uitdagingen binnen het sociaal domein. De meer klassieke rol van de beleidsadviseur evolueert daarbij van vakdeskundige beleidsmaker naar regisseur en verbinder.

Peter Paul Doodkorte, senioradviseur bij Vondel & Nassau en Regiadviseur Zuid-Holland van de samenwerkende programma’s Inkoop en Aanbesteden Sociaal Domein, het Ketenbureau i-Sociaal Domein en het Ondersteuningsteam Zorg voor de Jeugd (OZJ) is als geen ander met deze ontwikkelingen bekend.  De opleiding Beleidsadviseur Sociaal Domein 3.0, besteedt de nodige aandacht aan die ontwikkelingen en de daarbij te maken keuzes. Een van die essentiële keuzes – de uitvoeringsvariant – licht Peter Paul, als hoofddocent verbonden aan deze opleiding, in onderstaande blog toe.

Samenhang: keuzes in evenwicht met elkaar schikken

Door Peter Paul J. Doodkorte

Moeten we binnen het social domein nu ‘voor” óf ‘tegen’ een bepaalde uitvoeringsvariant zijn? Allebei niet! De juiste keuze maken vraagt het in evenwicht en balans schikken van de verschillende perspectieven (inwoners, aanbieders en gemeenten) en de door hen beoogde samenhang en samenwerking binnen het sociaal domein. Altijd is er de paradox van hoe je in de afhankelijkheid van elkaar, de ander onafhankelijkheid kunt bieden. Het kiezen van de meest passende uitvoeringsvariant is juist daarom niet iets wat je van de een op de andere dag ‘even’ doet. Het is nergens én nooit een kant-en-klare-oplossing. Het aan het begin daarover met elkaar schuren, knutselen en schooieren scheelt later veel gedoe.

De aanloop

Alle gemeenten worstelen met hetzelfde dilemma: Hoe organiseren wij de beste kwaliteit bij de ondersteuning van de inwoners tegen realistische (lees: lage) kosten? Want de duurzame organisatie daarvan staat enorm onder druk. De beoogde omvorming komt nog maar mondjesmaat op gang en door oplopende tekorten zijn alle gemeenten naarstig op zoek naar meer grip en controle op het sociaal domein.

De wijze waarop gemeenten dit organiseren kent een grote variëteit. Met veel maatwerk bij de inrichting van processen en handwerk bij de uitvoering ervan – zowel bij zorgaanbieders als gemeenten – als gevolg. Een deel van deze variëteit is zowel onbedoeld als ongewenst. Partijen die dezelfde inhoudelijke keuzes maken, richten de uitvoering en administratie vaak toch verschillend in. Gemeenten, aanbieders, de Vereniging van Nederlandse Gemeenten (VNG) en de zorgbranches hebben de opgave om dit te verbeteren.  Omdat het eenvoudiger kan en ook eenvoudiger moet.

Het gemeentelijke voorzieningenpakket

De basis voor het sociaal domein in een gemeente wordt gevormd door het gemeentelijk voorzieningenpakket. Hierin onderscheiden gemeenten diverse soorten voorzieningen:

1. De algemene voorziening is een voorziening die snel, tijdelijk, facultatief en incidenteel voor iedere inwoner beschikbaar is, op het moment dat de inwoner daarvan gebruik wil maken, Deze voorzieningen zijn voor iedereen toegankelijk, met en zonder beperkingen. Voor een algemene voorziening is geen toestemming van de gemeente nodig of een doorverwijzing van een instantie. Voorbeelden zijn: Openbaar vervoer, buurthuizen, klussendienst, formulierenhulp, maaltijdenservice, ouderenadviseurs en consultatiebureaus.

• De individuele voorziening zijn (bijvoorbeeld) aanpassingen in huis en hulpmiddelen zoals een rolstoel, waardoor mensen zelfstandig kunnen blijven wonen. In de Jeugdwet is ook sprake van individuele voorziening jeugd. Hiermee wordt bedoeld een maatwerkvoorziening voor jeugd.
• De maatwerkvoorziening wordt geboden als blijkt dat iemand niet zelf, met hulp van anderen of met algemene voorzieningen in staat is tot zelfredzaamheid of participatie. Dan kan hij/zij in aanmerking komen voor een maatwerkvoorziening. Dat kan in het kader van de Wmo of de Jeugdhulp bijvoorbeeld ambulante begeleiding, daghulp, beschermd wonen, logeerzorg, respijtzorg of thuisondersteuning zijn.
• De collectieve voorziening wordt speciaal georganiseerd voor mensen met beperkingen. Het gebruik wordt gedeeld met anderen. Voorbeelden zijn: het depot voor scootmobielen en rolstoelen.

Passende bekostiging

Algemene voorzieningen kennen in de regel een taakgerichte bekostiging. Bij deze vorm van bekostiging stelt een gemeente een bepaalde functie (de algemene voorziening) beschikbaar, ongeacht het daadwerkelijke gebruik ervan. Er vindt dan ook geen registratie op clientniveau plaats. Deze variant gebruikt de gemeente voornamelijk voor gesubsidieerde algemene voorzieningen, zoals het buurthuis, cliëntondersteuning of bepaalde vormen van dagbesteding. Vaak zijn er slechts een of enkele aanbieders van eenzelfde voorziening en is de keuzevrijheid voor cliënten hierdoor beperkt. De mogelijkheden om op kwaliteit te sturen is beperkt. De aanbieder krijgt een financiële vergoeding ongeacht hoe vaak de taak is geleverd of hoe vaak de voorziening is gebruikt.

Voor de bekostiging van de individuele en maatwerkvoorziening vormt de door een gemeente gekozen uitvoeringsvariant het vertrekpunt. Elke uitvoeringsvariant kent een daarop afgestemd bekostigingsmodel. Elk bekostigingsmodel stelt andere eisen aan inkoop, declaratie-en facturatie en heeft daarmee impact op de administratieve lasten.

De informatievoorziening sociaal domein (ISD) en de handreikingen over de uitvoeringsvarianten hanteren de volgende bekostigingsmodellen:

1. Bij taakgerichte bekostiging verstrekt de opdrachtgever een integraal budget per (groep van) aanbieder(s) of per gebied of voor alle aanbieders samen. Dit budget is gekoppeld aan een taak of opdracht. Deze taak of opdracht staat centraal in de bekostiging.
2. Bij inspanningsbekostiging betaalt de gemeente per uur of dag tegen een gecontracteerd tarief, eventueel binnen budgetmaximum. De gerealiseerde productie staat centraal in de bekostiging;
3. Bij outputgerichte bekostiging verstrekt de gemeente een bedrag voor het realiseren van een resultaat per cliënt. De betaaltitels zijn arrangementen, gebaseerd op cliëntprofielen in combinatie met intensiteitsniveaus en te behalen resultaten. Gemeente betaalt aan de aanbieder (afhankelijk van het arrangement) een vooraf bepaald bedrag per cliënt om dit resultaat te behalen.

Uitvoeringsvarianten

Volgens de Wet Vermindering Administratieve Lasten Wmo en Jeugdwet, zijn (samenwerkende) gemeenten verplicht om één van de drie uitvoeringsvarianten te hanteren. Zij moeten inkoop, beleid en uitvoering in lijn hiermee optuigen. Het Ketenbureau i-Sociaal domein heeft – in samenspraak met de ketenpartijen in het sociaal domein – de volgende uitvoeringsvarianten vastgesteld.
Inspanningsgericht

Uitvoering van zorg en/of ondersteuning waarbij er een duidelijke afspraak tussen gemeente en zorgaanbieder is gemaakt over de levering van een specifiek product of dienst in een afgesproken tijdseenheid.
Outputgericht

Uitvoering van zorg en/of ondersteuning waarbij er een duidelijke afspraak tussen gemeente en zorgaanbieder is over de te behalen output. De manier waarop deze output wordt behaald, is niet vastgelegd.
Taakgericht

Uitvoering van zorg en/of ondersteuning waarbij de gemeente een taak voor een (deel)populatie heeft gegeven aan een (groep van) aanbieder(s) en deze aanbieder(s) de vrijheid heeft/hebben om de invulling van deze taak vorm te geven. De (groep van) aanbieder(s) krijgt/krijgen hier een vooraf afgesproken (al dan niet prestatie-afhankelijk) totaalbedrag voor. De (groep van) aanbieder(s) bepaalt/bepalen de toegang. De gemeente kan hooguit iemand attenderen op het feit dat hij/zij zich kan melden bij de (groep van) aanbieder(s).

Elke uitvoeringsvarianten kent dus een daarop afgestemde verbinding met bekostiging en administratieve inrichting. Bij de inspannings- en outputgerichte uitvoeringsvariant is er sprake van bekostiging, afrekening en verantwoording op cliëntniveau. Bij de taakgerichte variant vinden bekostiging, afrekening en verantwoording plaats op het niveau van de taak en is er in de relatie (samenwerkende) gemeente(n) – aanbieder(s) geen sprake van bekostiging, afrekening of verantwoording op cliëntniveau.

Is er een voorkeursvariant?

Moeten we binnen het social domein nu ‘voor” óf ‘tegen’ een bepaalde uitvoeringsvariant zijn? Allebei niet! Elke tijd, plaats, problematiek en voorziening vraagt om een eigen model qua inkoop, bekostiging en toegang. En aangezien tijd, plaats en problematiek veranderen, kunnen ook de daarvoor benodigde modellen veranderen. De juiste keuze maken vraagt het in evenwicht en balans schikken van de beoogde samenhang en samenwerking binnen het sociaal domein.

De door iedereen zo gewenste integrale aanpak en ruimte voor (meer) maatwerk in de ondersteuning van inwoners leert dat sommige activiteiten of vormen van ondersteuning en zorg zich – door hun omvang, frequentie van het gebruik of toepassing – uitstekend voor een taakgerichte benadering lenen, terwijl andere juist beter op basis van inspanning of output (resultaat) benaderd en afgerekend kunnen worden. Ook binnen een door een gemeente/regio gekozen dominante uitvoeringsvariant (inspannings-, output- of taakgericht) zal er op onderdelen altijd sprake zijn van een zekere mix in de uitvoering en bekostiging van ondersteuning en zorg.

De keuze voor een uitvoeringsvariant hangt dus sterk samen met invulling van de rol van de (samenwerkende) gemeente(n) in de uitvoering en de te maken keuzes in opdrachtgever- en opdrachtnemerschap. Zij resulteren in de keuze voor een bepaalde uitvoeringsvariant, het daarop afgestemde bekostigingsmodel en de daaruit voortvloeiende ordening van de markt. Daarnaast heeft deze keuze grote impact op informatieprocessen van aanbieders en gemeenten, en daarmee op de administratieve lasten.

De keuze voor en de ontwikkeling van elke uitvoeringsvariant is in de allereerste plaats een leer- en ontwikkelproces.  De ontwikkeling en het onderhoud daarvan vraagt een continue dialoog tussen (samenwerkende) gemeente(n), aanbieders en inwoners. Met open oog en oor voor de interactie tussen die actoren. Is die gebaseerd op het denken en doen in partijen of partnerschap? Is (de beheersing en controle van) de organisatie en uitvoering gebaseerd op wantrouwen ten opzichte van of vertrouwen in elkaar. De kracht van de relatie en de daarvan ervaren ‘last’ hangt samen met de mate waarin de verschillende perspectieven (gemeenten, aanbieders en inwoners) elkaar erkennen en respecteren. Met de wijze ook, waarop zij de daarbij te maken keuzes in samenhang en in evenwicht met elkaar schikken. Elk van die keuzes heeft een eindresultaat en bepaalt hoe (on)draaglijk de ‘last’ van die relatie is.

Juist daarom is het kiezen van de meest passende uitvoeringsvariant niet iets wat je van de een op de andere dag ‘even’ doet. Het is nergens én nooit een kant-en-klare-oplossing. Altijd is er de paradox van hoe je in de afhankelijkheid van elkaar, de ander onafhankelijkheid kunt bieden. Dat is met elkaar schuren, knutselen en schooieren.