‘Naar Nederlandse marktomstandigheden passend’ – het nieuwe hinderpaalcriterium?

Deze blog gaat over de vergoeding die zorgverzekeraars aan hun restitutieverzekerden moeten uitkeren. Daarvoor geldt het criterium ‘naar Nederlandse marktomstandigheden passend’. Over dit criterium gaan recente uitspraken van een geschillencommissie, van de civiele rechter en van de bestuursrechter. Deze colleges vinden heel verschillende dingen over het criterium. Is dat het begin van eenzelfde soort juridische loopgravenoorlog als die over het hinderpaalcriterium?

Natura en restitutie

Als een verzekerde met een natura-polis zich tot een niet-gecontracteerde zorgaanbieder wendt, heeft hij recht op een ‘door de zorgverzekeraar te bepalen vergoeding’ (artikel 13 lid 1 Zvw). Deze vergoeding mag niet zo laag zijn dat daardoor een ‘feitelijke hinderpaal’ voor verzekerden ontstaat om zich tot een niet-gecontracteerde zorgaanbieder te wenden (zie deze en deze uitspraak van de Hoge Raad).

Voor restitutie-polissen geldt niet het hinderpaalcriterium, maar is de norm dat de zorgverzekeraar geen kosten vergoedt die hoger zijn dan ‘in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend is te achten’ (artikel 2.2 Besluit zorgverzekering). Wanneer is daar sprake van?

Zilveren Kruis

Voor veel vormen van verzekerde zorg stelt de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) maximumtarieven vast. Er zijn echter ook vormen van verzekerde zorg waarvoor de NZa geen maximumtarieven vaststelt. Over die situatie gaat een recente uitspraak van het CBb. Daarin beoordeelt het CBb het vergoedingenbeleid van de zorgverzekeraar Zilveren Kruis.

Dat beleid kwam erop neer dat Zilveren Kruis ernaar streefde om per ‘zorgsegment’ 95% van de nota’s volledig te vergoeden. De resterende 5% van de nota’s vergoedt Zilveren Kruis niet volledig, maar slechts tot het bedrag van de hoogste van de wel volledig vergoede nota’s. Het CBb vindt dat dat beleid moet worden aangepast.

De overwegingen van het CBb overtuigen mij voor een deel. Ik kan goed volgen dat het vergoedingenbeleid van Zilveren Kruis niet een juiste toepassing van de wettelijke norm is. Stel dat 100 aanbieders een bepaalde behandeling uitvoeren. Vijf aanbieders declareren daarvoor een bedrag van € 290, twintig aanbieders een bedrag van € 295, vijftig aanbieders een bedrag van € 300, twintig aanbieders een bedrag van € 305 en vijf aanbieders een bedrag van € 310.

Zilveren Kruis zou de nota’s van deze laatste vijf aanbieders niet volledig vergoeden. De overige 95 aanbieders hanteren namelijk een tarief van maximaal € 305; Zilveren Kruis hanteert dat als maximum. Naar mijn mening kan een bedrag van € 310, slechts 3% boven het gemiddelde, niet beschouwd worden als onredelijk hoog ten opzichte van het bedrag dat de andere aanbieders in rekening brengen.

Geen uitzondering zonder regel

Vervolgens oordeelt het CBb echter dat zorgverzekeraars per declaratie moeten beoordelen of deze excessief is en dat zij ook per declaratie die niet volledig wordt vergoed moeten motiveren waarom dat het geval is. Dat overtuigt mij niet. De wetgever vraagt van zorgverzekeraars een vergelijking tussen het tarief waarvan vergoeding wordt gevraagd en de door de overige zorgaanbieders voor ‘gelijksoortige activiteiten’ berekende bedragen.

Een zorgverzekeraar die dat doet, ontkomt er niet aan om een ‘afkapwaarde’ te bepalen, waarboven hij nota’s in beginsel niet langer vergoedt. Anders wordt de beoordeling willekeurig. Het is uiteraard mogelijk dat een zeer hoge nota in uitzonderingsgevallen niet onredelijk is ten opzichte van wat andere zorgaanbieders declareren, bijvoorbeeld omdat de situatie van de patiënt of de verleende zorg bepaalde bijzonderheden vertoonde. Maar voor gevallen die niet zo’n uitzondering zijn, is een regel nodig.

Zwei Juristen, drei Meinungen

Een heel andere opvatting dan het CBb heeft de Rechtbank Noord-Nederland. Deze civiele rechter heeft eind 2019 geoordeeld dat het door het CBb afgekeurde vergoedingenbeleid van Zilveren Kruis in beginsel toelaatbaar is.

Weer anders denkt de Geschillencommissie Zorgverzekeringen (GcZ). Dit college heeft in 2019 een geheel eigen benadering ontwikkeld voor ‘naar Nederlandse marktomstandigheden passend’. Die norm heeft het levenslicht gezien op 4 december 2019.

De GcZ bepaalt deze maximale vergoeding in twee stappen. In de eerste stap worden de zg. Open DIS-data geraadpleegd, een databank van de NZa met daarin de gecontracteerde tarieven voor een bepaalde behandeling. Van deze tarieven neemt de GcZ het hoogste dat overblijft na het schrappen van (niet nader geduide) uitbijters.

In de tweede stap wordt dit tarief wordt verhoogd met een marge. De marge wordt berekend door de premie van de restitutiepolis en de naturapolis van de betreffende zorgverzekeraar met elkaar te vergelijken. De gedachte daarachter is dat het premieverschil een verschil in kosten weerspiegelt: als de restitutieverzekering 5% duurder is, zullen de nota’s die de restitutieverzekerden hebben ingediend gemiddeld ook 5% hoger zijn.

Kanttekeningen

Bij deze berekening kunnen enkele kanttekeningen worden geplaatst. In de eerste plaats blijft onduidelijk welke tarieven de NZa in Open DIS-data wel en niet als uitbijter kwalificeert. Omdat de GcZ het hoogste niet-uitbijtertarief gebruikt, is dit een belangrijk onderdeel van de berekening.

In de tweede plaats roept de formule ‘verschil in premie = verschil in tarieven’ vragen op. De formule veronderstelt dat verzekeraars hun premie per polis vaststellen op basis van de verwachte schadelast. Dat is echter niet juist. Uit onderzoek van de NZa blijkt dat zorgverzekeraars op basis van hun schadelast een zg. spilpremie bepalen voor alle polissen gezamenlijk. De prijzen per polis worden vervolgens bepaald op basis van niet-kwantitatieve overwegingen: “De verschillende overwegingen beschouwend is het voor concerns vooral belangrijk dat zij een goede en uitlegbare prijs per polis vragen. De verwachte kosten per individuele polis zijn geen issue, zo geven zij aan.”

Slot

De slotsom is dat de materiële wetgever alle betrokken partijen op pad heeft gestuurd met een lastig te operationaliseren criterium. Van de hier besproken benaderingen spreekt die van de GcZ mij het meeste aan.

Die zou robuuster worden als de GcZ het maximaal te vergoeden bedrag zou berekenen op basis van (i) het gemiddeld gecontracteerde tarief en (ii) een opslag die niet is gebaseerd op schijnbaar exacte berekeningen, maar op een kwalitatief onderbouwd oordeel over welke afwijking van het gemiddelde een tarief tot onredelijk hoog maakt.

Intussen zal het nog wel even duren tot alle colleges die uitspraken doen over het criterium op één lijn zitten. Die onzekerheid is hoe dan ook een slechte zaak.

Auteur: Joris Rijken, Partner, Advocaat en spreker tijdens de opleiding Jurist in de zorg