Risicomanager van het jaar: de zorgverzekeraar

Op 1 januari 2006 is het zorgverzekeringsstelsel in Nederland radicaal veranderd. Van vier verschillende zorgstelsels naar 1 Zorgverzekeringswet. Sinds deze verandering is de overheid niet langer regisseur van het zorgstelsel, maar wordt deze rol vervult door de zorgverzekeraar. 

Momenteel geldt voor de gehele Nederlandse bevolking* één zorgverzekeringsstelsel** uitgevoerd door privaatrechtelijke organisaties: de zorgverzekeraars. Het privaatrechtelijke karakter van de zorgverzekeraar komt duidelijk terug in de aard van de zorgverzekering. Dit is een schadeverzekering. Een schadeverzekering waarbij de zorgverzekeraar zich voor de basisverzekering moet houden aan de inhoud zoals deze wordt vastgesteld door de overheid. De verschillende tussen de verschillende zorgverzekeraars ontstaan in principe bij de aanvullende verzekering. Hierbij is het vrij aan de zorgverzekeraar om een pakket samen te stellen naar eigen inzien voor een zelf vast te stellen vergoeding.

Acceptatieplicht

De zorgverzekeraar is altijd actief op landelijke niveau. Dit betekent dat er geen ‘ideale regio’ kan worden bepaald en dat de zorgverzekeraar daardoor niet alleen in die regio actief zou kunnen zijn. De zorgverzekeraar kent een zogeheten acceptatieplicht. Deze verplichting betekent dat de zorgverzekeraar verplicht is om iedereen die een zorgverzekering moet afsluiten, een verzekering aan te bieden. Er mag geen onderscheid gemaakt worden op basis van wat voor factoren dan ook (verbod op risicoselectie). Daarnaast mag iemand die 10 sigaretten per dag rookt en minder dan 15 minuten beweegt, niet meer premie betalen dan iemand die niet-rookt en iedere dag meer dan 60 minuten beweegt. Dit is het verbod op premiedifferentiatie. 

Door de acceptatieplicht lijkt het alsof een zorgverzekeraar ‘geluk’ moet hebben met de verzekerden. Om dit tegen te gaan en een eerlijke marktwerking en concurrentie te garanderen, werkt de overheid met een risicoverevening.

Risicoverevening

Gemiddeld kost een 65-jarige met een chronische ziekte, meer voor een zorgverzekeraar dan een gezonde 20-jarige. Om hierbij te voorkomen dat zorgverzekeraars onevenredig worden benadeelt omdat ze relatief veel oudere of minder gezonde verzekerden hebben, wordt een groot gedeelte (49%) van de totale vergoeding uitbetaald aan de hand van de vereveningsbijdrage. Het Zorginstituut Nederland (ZiN) bepaald aan de hand van meer dan 30 variabelen wat een specifieke verzekerde reëel aan zorg kost. Op basis hiervan krijgt een zorgverzekeraar voor een jonge gezonde verzekerde minder vergoeding dan voor een oudere, mindere gezonde verzekerde.

Door deze ‘verrekening’ op basis het van de reële zorgkosten, is het niet van belang voor de de zorgverzekeraar om te zorgen voor een ‘gezond’ pakket aan verzekerden. Het is voor de zorgverzekeraar juist belangrijk om bij de zorginkoop ervoor te zorgen dat de zorg betaalbaar is en blijft. Door het maken van afspraken over de zorgkosten, inkoop, et cetera, kan de zorgverzekeraar zijn risico’s beperken, al risicomanagement blijft in de zorgverzekeringswereld zeer complex.

*Voor een specifieke uitwerken van het begrip ‘gehele Nederlandse bevolking’ zie artikel 2 van de Zorgverzekeringswet.

**Militairen vallen niet onder de zorgverzekeringswet, maar kennen een eigen zorgstelsel.