Misbruik en fraude met zorg(geld) voor niet-verzekerden

Criminele zorgaanbieders kunnen gemakkelijk frauderen ten koste van de zorg aan mensen die niet verzekerd zijn. Daar is nauwelijks controle op, want het toezicht is versnipperd over meerdere instanties die onvoldoende bevoegdheden hebben om op te treden. Mensen krijgen daardoor niet de zorg die ze nodig hebben. Terwijl het belangrijk is dat mensen in kwetsbare posities medisch noodzakelijke zorg krijgen, ook als ze niet verzekerd zijn.

Dat zeggen de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) en de Nederlandse Arbeidsinspectie. De inspecties hebben 2 regelingen gecontroleerd en ontdekten misbruik door zorgaanbieders met de Regeling onverzekerbare vreemdelingen (OVV-regeling) en de Subsidieregeling medisch noodzakelijke zorg voor onverzekerden (SOV-regeling). De inspecties hebben minister Agema (VWS) hierover gewaarschuwd.

Maatregelen

Mensen zonder zorgverzekering hebben recht op zorg als dat medisch noodzakelijk is. Niet-verzekerden moeten eigenlijk hun zorg zelf betalen, maar vaak kunnen ze dat niet. Ook blijven ze vaak anoniem om hen te beschermen; anders zouden ze misschien niet om de medische zorg durven te vragen die ze wel nodig hebben. Zorgaanbieders kunnen deze kosten dan declareren bij het CAK. Zij bepalen zelf of deze zorg medisch noodzakelijk is. Zonder aanvullende maatregelen zal het misbruik door malafide zorgverleners toenemen, voorspellen de IGJ en de Arbeidsinspectie.

Arbeidsinspectie ziet gebrek aan controle

Het CAK en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) hebben geen bevoegdheid om de vergoedingen aan zorgaanbieders inhoudelijk te controleren. De IGJ kijkt formeel alleen naar de kwaliteit en de veiligheid van de zorg. En dat is lastig bij fraude, als niet bekend is wie zorg krijgt. De laagdrempeligheid, anonimiteit en kwetsbaarheid van onverzekerden, en het gebrek aan toezicht, maken de regelingen gevoelig voor misbruik.  

Kosten

Vorig jaar waren de kosten voor de beide regelingen 160 miljoen euro. Veel daarvan is terecht uitbetaald aan betrouwbare zorgaanbieders; zij leveren zorg aan mensen in kwetsbare situaties zonder verzekering. Maar daar staat tegenover dat bij de OVV-regeling zo’n 15 procent en bij de SOV-regeling 4 procent werd gefraudeerd door zorgaanbieders. Naar schatting lag het fraudebedrag vorig jaar op 10 à 15 miljoen euro.

De inspecties pleiten daarom voor het inbouwen van waarborgen vooraf waardoor OVV- en SOV-geld niet in verkeerde handen komt. Toezicht en handhaving vormen het sluitstuk; belangrijk is om al bij de declaraties een verbeterde controle in te bouwen. Tegelijkertijd blijft het belangrijk dat ook mensen zonder zorgverzekering medisch noodzakelijke zorg krijgen.

Constructies

De inspecties zien dat malafide zorgaanbieders een bedrijf oprichten, snel geld binnenhalen via declaraties om dan het bedrijf failliet te laten gaan. De ondernemers starten vervolgens onder een andere naam een nieuw bedrijf en gaan door met de dubieuze en frauduleuze praktijken. Dat is lucratief, maar geeft een groot risico op een gebrek aan zorg voor degenen die dat wel nodig hebben. Door de wisselende constructies van deze bedrijven en het gebrek aan informatie is het voor de overheid vaak onmogelijk om de kwaliteit van de zorg te controleren, en óf die zorg wel wordt gegeven.

Controles IGJ

De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd ging langs bij 7 verdachte zorgaanbieders die declaraties hadden ingediend. 6 locaties waren sterk vervuilde woningen of gehuurde ruimtes in een bedrijfsverzamelgebouw, totaal ongeschikt voor het verlenen van zorg. Op 5 locaties was ook geen enkele cliënt of zorgbestuurder aanwezig.

Bij 5 zorgaanbieders heeft de IGJ een last onder dwangsom opgelegd om informatie over de zorg op te eisen. Het gaat om:

• Care United in Zwolle (verpleeghuiszorg)
• Christina Zorg in Rijswijk (wijkverpleging)
• Akse Zorg in Arnhem (gehandicaptenzorg en jeugdzorg)
• Puur Gelderzorg in Kleve (Duitsland) over zorg vanuit Arnhem (verpleeghuiszorg)
• SY&Care in Deventer (wijkverpleging)

Publicaties

• Misbruik door malafide zorgverleners van zorgbudget voor onverzekerden

Leer zorgcriminaliteit en zorgfraude herkennen, aanpakken en voorkomen!

Geef frauduleuze zorgaanbieders geen kans en bescherm kwetsbare inwoners, cliënten en patiënten. Een effectieve en integrale aanpak is noodzakelijk. Tijdens de cursus Aanpak Zorgcriminaliteit & Zorgfraude leer je:

• Hoe het complexe zorglandschap eruitziet en hoe criminelen hier gebruik van maken
• Zorgfraude in een vroeg stadium herkennen en onderzoeken
• Barrières opwerpen om zorgfraude terug te dringen dan wel te voorkomen
• Wat de rol, taken en verantwoordelijkheden van zorgfraude ketenpartners zijn
• Hoe je integraal samenwerkt en informatie uitwisselt met ketenpartners
• De kwaliteit, rechtmatigheid en veiligheid van zorg voor kwetsbare inwoners te behouden

3 dagen – start 5 juni – ✬ NIEUW ✬ – Meer informatie >>